1. Over de amfibieën

In welk jaar heeft u dode amfibieën gezien?

Onderstaande vragen gaan over het meest recente jaar dat u dode amfibieën heeft gezien.

In welke periode heeft u dode amfibieën gezien?

Hoeveel dode amfibieën van welk levensstadium heeft u gevonden? vul hieronder de aantallen in.

Hoeveel kikkerdril heeft u in uw vijver gezien?

Vult u a.u.b. het aantal klompen of het aantal vierkante cm, dm of meter kikkerdril in.

Wat is er met het kikkerdril van dit jaar gebeurd?

Wat is er met de kikkervisjes van dit jaar gebeurd?

Welke van onderstaande symptomen heeft u bij de dode en/of zieke amfibieën gezien?

A.u.b. aankruisen wat van toepassing is.

Huidskleur

Uiterlijk van de huid

Lichaamsvorm

Algehele lichaamsconditie

2. Over uw vijver

In wat voor soort omgeving woont u?

Wanneer heeft u voor het laatst nieuwe planten of vissen in uw vijver gezet?

Welke andere dieren heeft u in uw vijver, naast de zieke/gestorven dieren?

Heeft u vissen in uw vijver?

Indien ja, geef hieronder dan de soorten en het aantal per soort.
Indien nee, ga dan verder naar 3 (vragen over uw tuin).

Waar heeft u de vissen vandaan gehaald?

Zijn er vissen in uw vijver gestorven en in welke periode t.o.v. de amfibieënsterfte?

Gebruikt u wel eens middelen in uw vijver om de vissen (tegen een aandoening, ziekte of iets anders) te behandelen?

Indien ja, heeft u deze middelen dit jaar gebruikt?
Indien nee, ga dan verder naar 3 (vragen over uw tuin)

Wat voor soort en welk merk middelen gebruikt u?

3. Over uw tuin

 Heeft u (naakt) slakken in uw tuin?

 Gebruikt u chemische middelen of meststoffen (inclusief organische) in uw tuin?

Gebruikt u chemische of organische middelen in uw vijver?

Heeft u andere dode dieren in uw vijver of tuin gevonden in het jaar dat de amfibieën zijn gestorven? (Geeft u a.u.b. de soort en het aantal aan dat u gevonden heeft)

4. Aanvullingen

Als u nog aanvullende opmerkingen heeft, of informatie die u bij een van de vragen niet kwijt kon, dan kunt u hiervoor onderstaande ruimte gebruiken.Stuurt u ons, als het mogelijk is, een foto van het dode dier of de dode dieren. Wij krijgen zo een goed beeld van wat u precies heeft aangetroffen en dat helpt ons bij het bepalen van de doodsoorzaak. U kunt uw foto's hieronder uploaden (ook eventueel een zip bestand met foto's of word document met daarin foto's).

U kunt uw foto's ook sturen naar onze helpdesk. Vermeld in uw mail dan a.u.b. uw naam en adres en de datum waarop u de checklist aan ons heeft toegestuurd.

5. Uw persoonlijke gegevens

Het is mogelijk dat wij deze informatie over dode amfibieën doorgeven aan andere organisaties, zoals onderzoekinstituten. Als u niet wilt dat wij uw persoonlijke gegevens (naam, adres) doorgeven, vinkt u dan a.u.b. het hokje hieronder aan.

Hartelijk dank voor het invullen van deze checklist! U ontvangt zo spoedig mogelijk bericht van ons.